Met dit contactformulier kunt u aanvullende informatie aavragen, maar ook een aanvraag doen voor een behandeling. Vul het formulier zo duidelijk en compleet mogelijk in.

Telefoonnummer

Een telefoonnummer is niet verplicht. Maar wel handig als ik even met u moet overleggen. Als u op bepaalde tijden gebeld wilt worden, vermeld dat dan bij ‘Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen’.

Afspraak aanvragen voor behandeling

Als u een afspraak wilt inplannen vul dan hieronder bij ‘Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen’ ook in:

• De soort behandeling die u wenst
• De tijd die u het liefst zou willen, maar ook 1 of 2 alternatieven

Vergeet u niet om aan het einde van het contactformulier de opgegeven tekst boven het blokje "Verstuur" over te typen in het blanco tekstvakje, anders wordt de aanvraag niet verzonden.

Uw bericht wordt zo snel mogelijk in behandeling genomen! 

Met vriendelijke groeten,

Hilde Bruin-Stoker